Klientenanmeldung Please enable JavaScript in your browser to complete this form. - Step 1 of 6Wer meldet an? *Arzt oder andere FachpersonAngehörige oder andereKlient selbstWeiterWann braucht der Klient den ersten Einsatz *Nach Rücksprache mit mirSo schnell wie möglich (Ersteinsatz innerhalb von 24h möglich)Gewünschter Tag und UhrzeitWann brauchen Sie den ersten Einsatz? *Nach Rücksprache mit mirSo schnell wie möglich (Ersteinsatz innerhalb von 24h möglich)Gewünschter Tag und UhrzeitDatum/Zeit *DateTimeBitte geben Sie im nächsten Schritt Ihre Koordinaten anZurückWeiterIhre PersonalienIm Bezug zum KlientIhre KoordinatenArt *Im Bezug zum Klient *Geschlecht *MännlichWeiblichDiversName *FirstLastPraxis oder InstitutionGeburtsdatum *AHV-Nummer (13-Stellig) *ZivilstandAnschrift *Address Line 1CityState / Province / RegionPostal CodeTelefonnummer *Kontaktaufnahme erwünscht? *JaNeinAlternative TelefonnummerE-Mail *Behandelnder ArztZurückWeiterIhre VersicherungsdatenPersonalien vom KlientPersonalien vom PatientenGeschlecht *MännlichWeiblichDiversName *FirstLastGeburtsdatum *ZivilstandAnschrift *Address Line 1CityState / Province / RegionPostal CodeTelefonnummer *Krankenversicherung *Behandelnder Arzt *Ereignis *Hohes AlterKrankheitInvaliditätMutterschaftUnfallKrankenversicherung *Versicherten-Nummer *Zusatzversicherung vorhanden? *JaNeinUnfallversicherungSchaden-NummerFalldatumZurückWeiterHaben Sie eine weitere Kontaktperson, die sie angeben möchten?Haben Sie weitere Kontaktperson, die Sie angeben möchten?JaNeinBezug *Name *FirstLastTelefonnummer *Schildern Sie im nächsten Schritt den BedarfZurückWeiterWie können wir Ihnen helfen?Welche Dienstleistung benötigt der Klient?Wie können wir Ihnen helfen? *PflegeBetreuungHaushaltshilfeUnsere SoderleistungenIhre NachrichtSenden Sie wünschen eine Anmeldung über OPAN? OPAN® Online-Patientenanmeldung
